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EXTRAIT
Une plaie vivante − Une infirmière experte en plaies et cicatrisation
raconte,
Isabelle Fromantin, Fondation littéraire Fleur de Lys.
CHAPITRE 1 (INTÉGRAL)
Madame B. est assise dans la salle d’attente des consultations. Agitée, le
regard fixe, enfoncée et ailleurs, on devine bien l’effort qu’elle fait pour
rester ici et la précarité de sa situation. Chaque soignant ou patient qui
passe devant elle ne peut s’empêcher une moue, un regard étonné ou encore un
rire, mal à l’aise. Car une odeur de pourriture inonde la salle entière,
putride.
À proximité, calfeutrée dans mon bureau et bien occupée à mes activités
d’infirmière en Unité Mobile d’Accompagnement et de Soins Continus, je
téléphone et me concentre sur mes tâches de la matinée. Je suis peu dérangée
par l’odeur qui s’infiltre jusqu’à mon poste de travail, fumeuse invétérée
et peu sensible à ce type de problème. Oh oui, j’ai bien aperçu cette femme,
mais j’espère de tout cœur que ce ne sera pas à moi de m’en occuper. Non pas
par fainéantise mais parce que je devine déjà mon impuissance et me sens
désarmée par la folie qu’elle dégage au premier coup d’œil.
Laure entre dans le bureau, c’est mon chef d’Unité, mon binôme médical. Et
« bingo », elle me demande de venir avec elle pour accueillir cette femme.
La synthèse de la situation est rapide et sans surprise : Mme B. est
schizophrène, vit seule et a laissé évoluer un cancer du sein depuis des
années. C’est d’une large plaie, mutilante, nécrotique et étendue sur
l’ensemble du thorax que se dégage cette odeur. Elle n’accepte que des
visites régulières dans notre service de Soins Externes et refuse tout autre
traitement médical.
Lorsque nous l’invitons à entrer en consultation, sa jupe est trempée de
haut en bas. Elle s’assit et reste mutique, avec un inlassable mouvement de
lèvre surplombée d’une disgracieuse moustache. Je l’aide à se déshabiller et
enlève avec un semi-dégoût des pansements américains détrempés qui laissent
apparaître l’énorme plaie qui déforme tout son thorax. C’est tout simplement
terrible.
Laure m’interroge de ce regard entendu et complice qui nous lie depuis que
nous travaillons ensemble, depuis la création de l’Unité. Je ne sais pas ce
que je pourrais faire de plus que ce que font chaque jour, avec patience,
mes collègues des Soins Externes : nettoyer et désinfecter cette plaie à la
Bétadine® dermique, appliquer du Tulle gras® pour éviter que les compresses
absorbantes n’adhèrent trop à la plaie et recouvrir le tout de nombreux
pansements américains maintenus en place par des adhésifs et une large bande
de crêpe.
Laure m’explique que la patiente n’est pas métastatique et qu’elle risque de
vivre encore bien longtemps avec une plaie évolutive. Je comprends que ce
n’est que le début d’une longue prise en charge qui m’est confiée. Et comme
l’équipe a choisi de fonctionner avec un système d’infirmière référente,
c’est donc à moi que revient cette tâche.
Il ne me reste plus qu’à prendre contact avec les infirmières qui s’occupent
d’elle au quotidien. Je les connais peu et sais qu’elles ont du mal à
comprendre en quoi je peux les aider, l’utilité de ma fonction transversale.
Ce « nouveau métier » est encore trop souvent perçu comme celui de « donneur
de leçon », éloigné des soins et de ce qui fait autant la richesse que la
difficulté du métier d’infirmière : la proximité, jour après jour, avec la
personne soignée.
Déjà, je dois passer à autre chose. Dans nos murs, un jeune Sénégalais
(dix-huit ans) est venu se faire traiter pour un sarcome d’Ewing. Arrivé
directement de la banlieue de Dakar, il est totalement perdu dans notre
hôpital tout neuf et moderne, baladé de scanner en IRM dernier cri. Il ne
mange rien et perd du poids. Il faut dire que la salade et le steak frites
ne lui font pas envie.
Je dois en être à mon cinquième ou sixième coup de téléphone dans le but de
trouver quelqu’un qui lui ramènerait gratuitement du Mafé, plat africain à
base de pâte de riz et de sauce d’arachide. Je m’énerve, peste et râle. Dans
mon bureau, Mathieu, délégué d’un fabricant de pansements, attend patiemment
de me présenter ses produits. Je l’ignore, trop concentrée sur mon problème
du jour. Ayant travaillé un an et demi en brousse (Togo du Nord) après
l’obtention du Diplôme d’État, je suis sensibilisée à ce problème et veux
coûte que coûte trouver une solution, après avoir obtenu l’aval des
diététiciennes de lui faire ramener de la nourriture.
Mathieu me parle. Je n’entends pas tout de suite ce qu’il me dit, puis
réalise qu’il me propose d’apporter lui-même du Mafé au jeune malade.
Échaudée par les techniques de vente des laboratoires que je ne connais
pourtant pas directement, je lui réponds assez fermement que je ne cherche
pas une solution d’un jour, mais pour le mois à venir, quotidiennement. Il
acquiesce et reviendra chaque jour de la semaine avec un repas frais.
Étonnée, je m’intéresse un peu plus à ce qu’il me propose. Je ne connais
aucun de ces pansements : alginate, hydrogel, hydrocellulaire. Ces produits
agissent différemment que les pansements traditionnels. Ils ont un taux
d’absorption élevé pour la plupart et respectent la théorie de la
cicatrisation en milieu humide.
Jusqu’alors, une plaie sèche et croûteuse me semblait en bien meilleure voie
de cicatrisation qu’une plaie humide et suintante. Je lis les documents
qu’il m’a donnés et ne peux que m’incliner : il semble réellement prouvé
qu’il faille un peu de chaleur et d’humidité pour cicatriser plus vite.
Finalement, cela me paraît logique : ne sommes-nous pas constitués
nous-mêmes d’eau et d’une température constante et vitale ? Pourquoi n’en
serait-il pas de même pour la peau, enveloppe protectrice de l’ensemble de
notre corps ?
Très vite, je fais le lien avec la problématique de Mme B. Ces « pansements
modernes » ne pourraient-ils pas m’aider à faire mieux, à rendre son
quotidien plus confortable ? J’en parle à Mathieu et nous voyons le jour
même, ensemble, la patiente.
Il n’a jamais vu une telle plaie lui non plus, malgré ses visites dans de
nombreux hôpitaux d’Ile de France. Sceptique, il me propose de demander
conseil à Sara, leur infirmière-conseil internationale. Le rendez-vous est
fixé quinze jours après.
Je regarde différemment les plaies des patients que nous soignons. Beaucoup
d’entre eux, en fin de vie ou en phase palliative, sont porteurs d’escarres.
Ils bougent peu, sont souvent cachectiques et dénutris. Rien d’étonnant
qu’ils « s’abîment », et pour moi comme pour les autres, ces plaies de
pression sont une sorte de fatalité, malgré les actions de prévention mises
en œuvre (mobilisation, massages, soins d’hygiène). Généralement, nous leur
appliquons des pansements à la Biafine® en essayant, tant que possible, de
ne pas les laisser en appui sur les zones déjà abîmées. D’autres fois, nous
utilisons du Comfeel®, seul pansement spécifique répertorié à l’hôpital pour
le traitement des escarres.
Sur les documents que Mathieu m’a remis, j’ai lu que des produits peuvent
optimiser la cicatrisation des escarres. Mais est-ce un objectif réaliste
dans la prise en charge de ces malades pour lesquels il reste peu de temps à
vivre et pourquoi seraient-ils plus efficaces que nos traditionnels soins
qui ont fait leurs preuves dans toutes les équipes ?
Une notion a cependant attiré mon attention : il faudrait arrêter de faire
des massages type pétrissage sur les escarres constituées. En effet,
l’érythème serait le résultat d’une souffrance cellulaire. En appuyant le
massage, on léserait plus vite les cellules déjà en souffrance et
accélérerait le processus déjà en cours. Cette théorie est finalement
logique, bien qu’elle remette en cause des années d’enseignement et de
pratique.
De même, la classique alternance « sèche-cheveux/glaçon », sensée provoquer
une vasodilatation/vasoconstriction est prohibée, trop violente, délétère
pour la peau déjà en souffrance.
Ces nouvelles façons de faire me posent question et je commence à
m’informer, à chercher sur Internet. Je m’aperçois que le traitement des
plaies dites « chroniques » (ulcère, escarre, mal perforant plantaire) est
quasiment une spécialité en soi. Nous sommes en 1999.
Sara est arrivée. C’est une femme d’une cinquantaine d’années qui parle un
français presque parfait avec un accent italien prononcé. Elle est
chaleureuse et semble passionnée par son travail. Je me sens un peu
intimidée et surtout, un brin incompétente malgré ses questions simples et
détendues sur mes pratiques de soins. En l’écoutant, c’est la première fois
que j’entends prononcer le mot de « plaie cancéreuse ». Jusqu’alors, c’était
sous les termes de « nodule » ou « nodule de perméation » uniquement que je
définissais les plaies tumorales.
Avec ses pansements sous le bras, nous montons voir la patiente dans sa
chambre. Elle a été hospitalisée après de nombreux événements :
hospitalisation d’office en psychiatrie, intervention de sa maman, mise en
route d’une chimiothérapie, etc. Son thorax est de plus en plus mutilé par
la maladie et les odeurs, toujours aussi intenses. Par contre, notre
relation s’est améliorée. Madame B. semble m’intégrer comme repère au milieu
de toutes les blouses blanches. Je suis moi-même plus détendue et naturelle
avec elle et réussis à rire ou sourire de ses étranges délires de
persécution. Je me suis aussi habituée à la panser, je crois.
Malgré son expérience, je vois que Sara est interloquée en voyant cette
plaie. Minutieusement, elle la regarde, la touche et l’inspecte. J’observe
sa précision et le temps qu’elle prend à évaluer la situation. La lésion est
étendue et les deux seins de la patiente sont indurés, pris en masse dans la
tumeur. Le fond de la plaie est inaccessible au doigt ou à la pince et la
nécrose s’accumule à ces endroits. Proportionnellement à la masse, les
exsudats sont très abondants et des changements de pansement deux fois par
jour restent insuffisants.
De retour dans mon bureau, Sara me propose de procéder autrement. Tout
d’abord, elle remet en cause les applications répétées de Bétadine® dermique
et me parle de « colonisation ». Ce mot m’était inconnu et ce n’est
d’ailleurs qu’au fil du temps que je comprendrai exactement de quoi il
s’agit : de la présence de bactéries sur la plaie, sans pour autant qu’il y
ait infection. Pour différencier la colonisation de l’infection,
l’observation clinique de la plaie est indispensable. Certes, s’il y a du
pus, les choses se révèlent très simples. Mais lorsque les signes sont plus
frustres tels qu’une modification non expliquée de la plaie, un arrêt du
processus de cicatrisation, ou encore l’apparition de douleurs, c’est
l’interrogatoire et la connaissance de la plaie qui vont permettre de mettre
en évidence l’éventuelle infection locale (ou générale) et ses
répercussions.
Dans les replis nécrotiques de la plaie, elle préconise l’application
d’hydrogel (Intrasite® gel). Ce gel, composé à plus de 70 % d’eau, va
provoquer une hyper hydratation qui va décoller les débris nécrotiques et
fibrineux. Cela permet un nettoyage plus actif, même si, étant donné la
situation et la composante tumorale de la nécrose, il serait utopique
d’espérer que la plaie devienne propre. Il suffirait, pour ôter ce gel, de
faire un nettoyage sous pression à l’aide d’une seringue de 50cc par
exemple.
Persistent les problèmes d’absorption, d’odeurs, mais aussi de non-adhérence.
Car le moindre traumatisme provoque des saignements difficiles à contrôler.
En effet, impossible d’espérer obtenir une hémostase en comprimant cette
lésion déjà très dure. Ce sont de multiples vaisseaux pris en masse qui se
mettent à saigner en nappe si le soin est un peu trop brutal.
Sara me montre deux pansements dont Mathieu m’avait déjà donné quelques
échantillons. Le premier est à base de charbon actif qui filtre les
mauvaises odeurs, associé à une compresse absorbante. Le deuxième est un
hydrocellulaire non adhésif. J’ai maintenant bien compris de quoi il
s’agissait : une face non adhérente, une couche extrêmement absorbante et un
film semi-perméable de type Opposite® que je connais déjà bien.
L’association des deux produits est d’une épaisseur bien moins importante
que la superposition de nos pansements traditionnels. Je leur propose donc
d’essayer et de les tenir informés des résultats. Sans le savoir, j’avais
composé mon premier protocole de soin spécifique à la problématique de la
plaie cancéreuse.
Je reste cependant réticente à arrêter la Bétadine® car il me semble
impensable de ne pas désinfecter cette plaie. Face à mon entêtement, Sara
rétorque très judicieusement que ma solution dermique ne reste pas en place
sur la lésion, ne s’infiltre pas partout et est donc inefficace. Par contre,
elle m’explique qu’en Italie, un médecin compacte l’hydrogel avec la
Bétadine® pommade afin de la maintenir en place et d’obtenir une action
optimale. Cette idée me semble ingénieuse et répond à mes attentes.
La visite de cet expert des plaies se conclut par une discussion
sympathique. J’apprends qu’elle voyage de pays en pays, du Japon aux
États-Unis, de l’Angleterre à l’Espagne, dans le seul objectif de promouvoir
les pansements modernes et de les faire connaître. Elle est née en Europe de
l’Est, a passé son diplôme d’infirmière aux US, dépend du siège de sa
société à Londres et a choisi de s’installer à Florence, la plus belle ville
du monde dit-elle.
Les jours suivants, Madame B. retrouve un peu d’autonomie et peut sortir de
sa chambre quelques heures sans attirer tous les regards. Ses vêtements
restent secs entre les deux soins quo-tidiens, pas de doute, ça marche !
Encouragée par ces résultats, je décide de mettre immédiatement en pratique
mes nouvelles connaissances bien que précaires et incomplètes. Jusqu’alors
hésitante sur les détersions mécaniques d’escarres, je me lance, après avoir
ramolli les nécroses sèches avec de l’hydrogel. Mathieu est très présent et
me rassure. Pourtant, je doute souvent du bien-fondé de mes gestes et sens
la réticence de mes collègues.
Madame M. arrive en urgence, elle a 40° de fièvre, est en aplasie. Au niveau
de son sacrum, une importante nécrose molle, elle aussi malodorante. Elle
est paraplégique depuis quelques semaines, suite à une compression
médullaire. Sa maladie évolue vite et le diagnostic est rapidement fait :
aplasie fébrile dont la porte d’entrée est la plaie, chez une patiente en
phase palliative de sa maladie.
Parallèlement à mon activité en Unité Mobile, je suis responsable de la
petite salle d’urgence qui accueille les patients de l’Institut. Ces deux
activités peuvent sembler contradictoires mais nous aident, finalement, à
repérer certaines personnes en grande difficulté.
Il est donc décidé que je prendrais en charge cette malade et son escarre.
Cette plaie n’est-elle pas un symptôme comme un autre de l’évolution de sa
maladie ? Si les médecins de Soins Palliatifs prennent en charge la dyspnée
ou la fatigue, pourquoi ne serait-ce pas dans mes fonctions d’infirmière de
Soins Palliatifs de traiter cette plaie ?
Je commence une longue détersion, la patiente est bien calée en décubitus
latéral, préméditer une demi-heure avant avec une entre-dose de 10mg de
Morphine. Je commence par le centre, avec une pince à griffe et un bistouri
monté sur un manche et tout doucement j’élargis le cercle. À près de 5mm de
profondeur, les tissus cèdent et un abcès s’évacue accompagné d’une odeur
très forte et nauséabonde. La fin de soin me semble facile. Il ne me reste
plus qu’à suivre les berges avec ma lame, tout doucement, à la limite des
saignements. Une fois terminé, je suis assez contente du résultat : la plaie
est propre, bien qu’elle mette à nu l’os du sacrum. Mais en relevant la
tête, je m’aperçois que les soignants qui m’accompagnent sont effrayés de
voir ce trou d’environ 7cm de diamètre. J’apprendrai par la suite que cette
différence d’appréciation est fondamentale dans la prise en charge de ce
type de plaie car beaucoup d’infirmiers et d’aides-soignants sont plus
rassurés par une plaie nécrotique mais arasant la peau que par une plaie
cavitaire mais propre.
Rapidement, je remplis la plaie de plaques d’alginate, tel qu’il est
conseillé dans tout ce que j’ai lu. Ces plaques sont souples et favorisent
le bourgeonnement, toujours par ce même principe de cicatrisation en milieu
humide. Extrait d’algue brune, elles semblent bien tolérées et ne pas
provoquer d’allergie. De plus, elles ont des propriétés hémostatiques, ce
qui m’assure que la patiente ne risque pas ou peu de saigner après mon geste
tout de même très traumatique et invasif. Comme elles se gélifient au
contact des exsudats, elles perdent un peu de volume et je peux les tasser
dans la plaie sans craindre d’empêcher les bourgeons de se former. Leur
retrait sera facile et non traumatique.
Puisque ces compresses absorbent près de vingt fois leur volume, je couvre
tout simplement la plaie d’une compresse et d’un adhésif. Il ne sera pas
mouillé puisque la patiente vient d’être sondée.
J’accumule de plus en plus d’informations et mon bureau s’encombre
d’échantillons en tout genre. Ces produits coûtent cher et j’essaye
d’observer de façon critique leurs actions. Il m’est plus facile de
commencer à établir des protocoles chez les patients suivis en externe qu’à
l’hôpital car, si ces produits sont bien remboursés en officine, ils ne sont
pas référencés dans notre établissement et je dois donc compter mes
pansements avant de m’en servir. Car quoi qu’il en soit, aucun protocole
n’est actif s’il est modifié et changé, faute de produits, ou par divergence
d’avis entre soignants ou équipes.
Le dialogue avec les infirmières libérales est parfois un peu tendu,
certaines s’y connaissent plus que moi et d’autres reçoivent mes conseils
avec un peu de susceptibilité. Mais peu importe, je les comprends, pourquoi
en saurais-je plus qu’elles ?
Parallèlement, je refais le point avec les prestataires de service sur les
différents types de matelas de prévention d’escarre. Nous avons l’habitude
de travailler ensemble pour organiser le retour à domicile des patients en
fin de vie. En règle générale, je m’intéresse davantage aux problèmes
d’oxygénothérapie ou de perfusion. Ils connaissent mes habitudes : négocier
de-ci de-là un robinet à trois voix non remboursé ou encore un bassin. Nos
entrevues sont rapides et précises. J’étais d’ailleurs allée visiter une de
leur usine de stockage pour mieux comprendre comment ils fonctionnaient et
ce qu’ils pouvaient mettre à la disposition des malades. Mais pour les
matelas, j’avoue que je m’étais un peu arrêtée aux cliniplots, sans me poser
davantage de questions. D’ailleurs, c’est ce que nous avons à l’hôpital.
À ma grande surprise, il y a bien mieux : il est possible de réduire la
pression sur certains points d’appui en commandant des inserts à cellules
pneumatiques au niveau du sacrum ou encore des talons. Un seul matelas étant
remboursé par an, il faut anticiper les problèmes et commander d’emblée, si
besoin, ces supports plus sophistiqués. Par chance, Laure suit immédiatement
le mouvement, me fait confiance et prescrit sous ma dictée ces nouveaux
supports.
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AU SUJET
DE L'AUTEURE
Isabelle Fromantin
Isabelle Fromantin est née en
1970, à Nantes. Décidée depuis le plus jeune âge à
devenir infirmière, elle obtient son Diplôme d’État
en 1992, à Paris. Sortie de l’école, elle part en
mission humanitaire au Togo du Nord, dans un hôpital
d’enfants, pendant plus d’un an. À son retour, elle
est embauchée selon ses souhaits à l’Institut Curie
(Centre de Lutte contre le Cancer, Paris). Elle
connaissait déjà bien cet hôpital pour y avoir
effectué des stages, ainsi que des remplacements
d’été pendant ses études.
Elle travaille successivement dans les services
d’oncologie pédiatrique et de chirurgie tête et cou
avec beaucoup de plaisir et de satisfaction. Mais au
bout de presque quatre ans, l’envie d’apprendre et
de changer de secteur d’activité se fait sentir
malgré son attachement à son équipe. Alors qu’elle
envoie ses premières lettres de candidatures,
l’Institut Curie lui propose de rester pour
participer à la création d’une nouvelle Unité Mobile
de Soins Palliatifs. Nous sommes en 1997 et ce type
de structure commence à se développer. Il n’en
existe pas encore dans les Centres de Lutte Contre
le Cancer.
Après réflexion et discussion avec les initiateurs
de ce projet, elle accepte, se forme auprès
d’équipes spécialisées d’hôpitaux publics parisiens
et se lance dans cette aventure originale. Tout est
à créer et à construire. L’équipe est réduite dans
un premier temps à son strict minimum : un médecin,
une secrétaire et une infirmière. Elle s’étoffera
par la suite et est à l’heure actuelle une structure
importante et rodée, intégrée dans un Département de
Soins de Support.
Cette étape lui fait découvrir une autre façon de
travailler, en lien avec l’extérieur, une nécessité
de formation continue, recherches bibliographiques,
participation à des groupes de réflexions, groupes
Ballint, etc. Ce parcours est riche de rencontres et
d’enseignements, notamment auprès des toutes
premières infirmières cliniciennes françaises.
Parallèlement, elle donne quelques cours en école
d’infirmière, tente d’écrire ses premiers articles,
apprend tout doucement à communiquer…
Dans son quotidien, elle se heurte au problème
récurrent des plaies chroniques et notamment, des
plaies cancéreuses. Elles sont une grande source
d’inconfort pour les malades dont elle a la charge
et malgré toute sa bonne volonté, elle n’arrive pas
à trouver de réponse à cette difficulté. Doucement,
elle cherche et fouille, rencontre des laboratoires
et rédige des premiers protocoles, imparfaits. C’est
en se rendant à la Conférence Nationale des Plaies
et Cicatrisations (CPC) et au contact de la Société
Française et Francophone des Plaies et Cicatrisation
(SFFPC) qu’elle décide de se consacrer aux plaies
chroniques en oncologie. Là encore, tout est à
faire.
Avec le soutien de son chef d’Unité, de son
Infirmière Générale et des conseils de la SFFPC,
elle se forme et monte un projet de création de
consultation infirmière spécialisée en plaies
chroniques. Cette nouvelle activité verra
officiellement le jour en 2001. Depuis lors, la
consultation s’est réellement implantée et
développée, notamment vers des projets de recherche
et de formation. Isabelle Fromantin est devenue
trésorière de la SFFPC, enseigne entre autres au
Diplôme Universitaire de Plaies et Cicatrisations à
Paris et écrit de nombreux articles relatifs à cette
spécialité.
* * *
NOTE DE L'ÉDITEUR
Le 1er juillet 2009, Isabelle Fromantin a reçu les
insignes de Chevalier de l'ordre nationale du Mérite
(Fance).
Sur le web
Communiqué de L'Institut
Curie (France) :
Une infirmière de l'Institut Curie devient Chevalier dans l'ordre
national du Mérite
Coordination Nationale
Infirmière - 21 juil.
2009
Isabelle Fromantin, infirmière experte en
plaies et cicatrisation, s'est vue remettre
par le Pr Claude Huriet, président de
l'Institut Curie, les insignes ...
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